Dor neuropática em paciente com porfiria: relato de caso / Neuropathic pain in a patient with porphyria: case report / Dolor neuropático en paciente con porfiria: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As porfirias são um grupo de distúrbios herdados ou adquiridos que envolvem enzimas participantes do processo de síntese do heme. As manifestações agudas afetam o sistema nervoso, resultando em dor abdominal, vômitos, neuropatia aguda, convulsões e distúrbios mentais. A fisiopatogenia resulta do efeito tóxico dos precursores de porfirina, podendo ser desencadeada por fármacos usados de rotina na prática médica, restrição intensa de carboidratos e estresse metabólico. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso de porfiria de diagnóstico tardio, evoluindo para dor crônica. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 27 anos, internada há 5 meses com dor abdominal intensa sem diagnóstico clínico. Foi indicada laparotomia exploradora, a qual não evidenciou causa para o quadro. A paciente, exposta a trauma cirúrgico e medicamentos que desencadeiam crise de porfiria, como cetoprofeno, metoclopramina e antibióticos, evoluiu com hiponatremia importante, elevação de enzimas hepáticas, convulsão e perda dos movimentos, sendo internada em Unidade de Terapia Intensiva. Após diagnóstico de porfiria, manteve dor em membros inferiores, sendo encaminhada para tratamento no Serviço de Dor da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Iniciou tratamento com amitriptilina, gabapentina, opioide e analgésicos simples, mas continuou apresentando crises recorrentes da porfiria e, insegura quanto à condução do caso, abandonou o acompanhamento. CONCLUSÕES: A porfiria é um dos raros grupos de distúrbios enzimáticos que permanecem desconhecidos por grande parte dos profissionais de saúde. O paciente, ao perceber esse desconhecimento sobre a doença, tem seu nível de estresse e insegurança com o tratamento aumentado, dificultando a adesão e a continuidade ao mesmo.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Porphyrias represent a group of inherited or acquired disorders that involve enzymes that participate in heme synthesis. Acute manifestations affect the nervous system resulting in abdominal pain, vomiting, acute neuropathy, seizures, and mental disorders. The physiopathogeny results from the toxic effects of porphyrin precursors, and it can be triggered by drugs used routinely in medical practice, severe carbohydrate restriction, and metabolic stress. The objective of this report was to present the case of a late onset porphyria evolving to chronic pain. CASE REPORT: This is a 27 years old female who was admitted 5 months prior to her clinic appointment with severe abdominal pain without diagnosis. An exploratory laparotomy was indicated, which failed to demonstrate a cause for her pain. The patient was exposed to surgical trauma and drugs that can trigger porphyria, such as ketoprophen, metoclopramide, and antibiotics, and she evolved with significant hyponatremia, increased liver enzymes, seizures, and loss of movements that led to be admitted to the Intensive Care Unit. After the diagnosis of porphyria was made, the patient remained with pain in the lower limbs, being referred to the Pain Department of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Treatment with amitriptyline, gabapentin, opioid, and simple analgesics was instituted; however, the patient continued to present recurring episodes of porphyria and, feeling insecure with the conduction of the case, she stopped the treatment. CONCLUSIONS: Porphyria is one of the rare groups of enzymatic disorders that remain unknown by the great majority of health professionals. Upon recognizing this lack of knowledge about the disease, the level of stress and insecurity of the patient increases hindering adhesion to and continuity of the treatment.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las porfirias son un grupo de disturbios heredados o adquiridos que involucran las enzimas participantes en el proceso de síntesis del grupo hemo. Las manifestaciones agudas afectan el sistema nervioso, trayendo como resultando el dolor abdominal, vómitos, neuropatía aguda, convulsiones y disturbios mentales. La fisiopatogenia es el resultado del efecto tóxico de los precursores de la porfirina, pudiendo ser desencadenada por fármacos usados como rutina en la práctica médica, la restricción intensa de carbohidratos y por el estrés metabólico. El objetivo de este trabajo fue presentar un caso de porfiria de diagnóstico tardío, que evolucionó para dolor crónico. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 27 años, ingresada hace 5 meses, con dolor abdominal intenso sin diagnóstico clínico. Fue indicada la laparotomía exploradora, que no mostró la causa para el cuadro. La paciente, expuesta al trauma quirúrgico y a los medicamentos que desencadenan crisis de porfiria, como el ceprofeno, la metoclopramina y los antibióticos, evolucionó con importante hiponatremia, elevación de enzimas hepáticas, convulsión y pérdida de los movimientos, y tuvo que ser ingresada en una Unidad de Cuidados Intensivos. Después del diagnóstico de porfiria, continuó con el dolor en los miembros inferiores y tuvo que ser derivada al Servicio de Dolor de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo para tratamiento. Empezó el tratamiento con amitriptilina, gabapentina, opioide y analgésicos sencillos, pero continuó presentando crisis recurrentes de porfiria y como estaba insegura en cuanto a la conducción del caso, abandonó el acompañamiento. CONCLUSIONES: La porfiria es uno de los raros grupos de disturbios enzimáticos que permanecen sin conocerse por una gran parte de los profesionales de la salud. El paciente, al darse cuenta que no conoce la enfermedad, se estresa mucho más y se siente muy inseguro con respecto al tratamiento, dificultando su aplicación y continuidad.

Imunofluorescência direta e indireta / Direct and indirect immunofluorescence

A imunofluorescência é um valioso instrumento auxiliar no diagnóstico das dermatoses bolhosas autoimunes e desordens inflamatórias, uma vez que seus achados clínicos e histopatológicos podem não ser determinantes. Consiste em um método laboratorial factível, que requer profissionais técnicos experientes, e detecta imunocomplexos in situ e/ou circulantes, que podem estar envolvidos na patogênese de tais enfermidades cutâneas.

Immunofluorescence is a valuable auxiliary diagnostic tool for autoimmune bullous diseases and inflammatory disorders, since their clinical and histopathologic findings may be inconclusive. It is a feasible laboratory method that requires experienced technicians and detects in situ and circulating immune deposits that may be involved in the pathogenesis of such skin diseases.

Porfirias: quadro clínico, diagnóstico e tratamento / Porphyrias: clinical presentation, diagnosis and treatment

As porfirias são doenças incomuns e de herança genética na maior parte doscasos. As porfirias são divididas em eritropoiéticas, hepáticas agudas e hepáticas crônicas. Os subtipos de maior relevância clínica são a porfiria cutânea tarda e a porfiria intermitenteaguda. O diagnóstico das porfirias pode ser bastante difícil, dada a sobreposição de quadros clínicos e achados bioquímicos. A precisão do diagnóstico depende da dosagem de porfirinasurinárias e fecais, da análise da atividade enzimática de eritrócitos e, eventualmente, da pesquisa de mutações. O objetivo do presente artigo é realizar revisão literária das porfirias,com ênfase no diagnóstico e tratamento de seus diversos subtipos...

Porphyrias are uncommon diseases that have genetic inheritance in the majorityof the cases. Porphyrias are divided in: erythropoietic porphyria, acute hepatic porphyria and chronic hepatic porphyria. The subtypes with major clinical relevance are porphyria cutaneatarda and acute intermittent porphyria. Diagnosing porphyrias may be quite difficult, as there is significant overlapping between clinical and biochemical findings. The diagnosis depends on the measurement of urinary and fecal porphyrins, enzymatic analysis of erythrocytes and, eventually, analysis of mutations. The main purpose of this article is to make a review of porphyrias, with emphasis on diagnosis and treatment of its several subtypes...

Porfiria aguda: reporte de caso y revisión de tema / Porfiria aguda. reporte de caso e revisão de tema / Acute porphyria: case report and review

Las porfirias agudas comprenden un grupo de desórdenes genéticos en la síntesis del grupo heme que pueden comprometer la vida del paciente y cuyas manifestaciones son similares a las de otras condiciones médicas. La falta de reconocimiento clínico y la demora en el diagnóstico retarda en ocasiones el inicio del tratamiento específico, incrementando así la morbimortalidad. El diagnóstico se puede confirmar rápidamente demostrando niveles elevados de porfirinas totales en sangre y en orina y de porfobilinógeno y de ácido delta-aminolevulínico en la orina. La terapia con hemina intravenosa iniciada tan pronto como sea posible es el tratamiento más efectivo y los factores desencadenantes se deben identificar y minimizar al máximo. Un diagnóstico temprano y un completo y adecuado tratamiento mejoran el pronóstico y previenen el desarrollo de complicaciones. En este reporte de caso se muestran las manifestaciones clínicas típicas de una porfiria aguda en una mujer joven a la que se le hizo un rápido diagnóstico, pero que falleció sin recibir tratamiento por la falta de disponibilidad del medicamento en el país...

The acute porphyries include a group of genetic disorders in the heme biosynthesis, that cause neurovisceral manifestations that mimic many medical conditions, psychiatric illnesses and sometimes, it even compromises the patients life. The lack of clinical recognition and delay in diagnosis, often retard the specific treatment and follow an increase in the morbimortality. The diagnosis can be quickly confirmed when demonstrating levels markedly high of porphobylinogen, and delta-aminolevulínic acid in urine and total porphyirines in blood and urine. The therapy with intravenous Hemine started as soon as possible is the most effective treatment. The trigger factors should be identified and minimized. An early diagnosis and appropriate treatment thoroughly improves its prognosis and prevents the development of further complications. In this case report we show the typical manifestations of acute porphyria in a young woman, in which case the diagnosis was not delayed, the problem was the attainment of the specific treatment which was not available in Colombia and the patient died without treatment...

As porfiarias agudas compreendem um grupo de desordens genéticas na síntese do grupo heme que podem comprometer a vida do paciente e cujas manifestações são similares às de outras condições médicas. A falta de reconhecimento clínico e a demora no diagnóstico retarda em ocasiões o início do tratamento específico, incrementando assim a morbi mortalidade. O diagnostico se pode confirmar rapidamente demonstrando níveis elevados de porfirinas totais em sangue e na urina e de porfobilinógeno e de ácido aminolevulínico na urina. A terapia com hemina intravenosa iniciada tão cedo como seja possível é o tratamento mais efetivo e os fatores desencadeantes se devem identificar e minimizar ao máximo. Um diagnóstico cedo e um completo e adequado tratamento melhoram o prognóstico e prevem o desenvolvimento de complicações. Neste reporte de caso mostram-se as manifestações clínicas típicas de uma porfiria aguda numa mulher jovem à que se lhe fez um rápido diagnóstico, mas que faleceu sem receber tratamento pela falta de disponibilidade do medicamento no país...

Las Porfirias / The Porphyrias

Las porfirias son un conjunto de enfermedades –genéticas (monogenicas) o adquiridas debidas a disminución de la actividad de al menos una de las enzimas que participan en la vía de síntesis del grupo hem. Según sea la o las enzimas defectuosas, se genera una enfermedad con un patrón típico de alteraciones en la circulación, excreción y acumulación tisular de porfirinas o sus precursores, produciendo manifestaciones clínicas características para cada variedad. Se han diagnosticado en animales y en hombres de todas las razas y áreas geográficas. Se reconocen diversas variedades: la aguda intermitente particularmente frecuente en Suecia, la variegata común en la población blanca de Sudáfrica, la coproporfiria, la porfiria de Dõss de la que se han descrito unos pocos casos en el mundo, la eritropoyética congénita de muy baja prevalencia, la cutánea tarda que es lo mas frecuente de todas y que puede ser hereditaria o adquirida, en cuyo caso se relaciona con la hepatitis por virus C o B y VIH, por último la protoporfiria que suele expresarse muy tempranamente y ser causa de enfermedad hepática aguda grave que requiere trasplante hepático. En Chile hemos identificado la mayor parte de las variedades, existiendo tanto casos de origen europeo como de pueblos originarios. Los portadores de mutaciones genéticas pueden presentar una enfermedad clínicamente evidente o una asintomática o latente, en la que incluso puede no haber alteraciones metabólicas detectables. Los periodos sintomáticos y de latencia pueden alternarse, pero la mayoría de los enfermos tiene la enfermedad latente a lo largo de toda su vida. Las manifestaciones clínicas que se pueden observar en las porfirias son: crisis agudas, alteraciones cutáneas y diversas complicaciones tales como hepatopatias. Las primeras consisten en episodios, dramáticos por su gravedad, de alteraciones neurológicas, psíquicas, cardiovasculares, digestivas, urinarias y de compromiso del estado general que incluye hiponatremia.

Pseudoporphyria in association with hepatitis C virus infection: a case report

Pseudoporphyria is an uncommon bullous disease with similar clinical and histopathological findings to porphyria cutanea tarda, in the absence of detectable porphyrin elevation. We present a 34-year-old man with clinical and histological findings compatible with porphyria cutanea tarda, whose urinary uroporphyrin was negative and we concluded that he was a case of pseudoporphyria. Concomitant active infection with hepatitis C virus was a unique finding in this patient

Porfiria cutanea tarda y hepatitis / Porphyria cutanea tarda and hepatitis

Se ha estudiado la incidencia del virus de la hepatitis B y C en ochentaicuatro casos de porfiria cutánea tardía (PCT) sintomática; incluyendo pacientes argentinos (ARG) (n=50; 11 mujeres y trientainueve varones, PCT familiar N=19; edad media =59,9 años, oscilando entre 22 y 74 años) y españoles (ESP) ( N=34; 2 del sexo femenino y 32 del sexo masculino; PCT familiar N=5,edad media =51.2 años, oscilando entre los 25 y 79 años). 23 ARG y 22 ESP tenían una ingesta mayor de 60 g de alcohol / día. Se han evidenciado diferencias significativas ( p mayor 0.005) en la incidencia de HBsAg+ en el grupo ARG (20por ciento) con resdpecto al grupo ESP (8,8por ciento). Los niveles de transaminasas fueron significativamente más elevados en los enfermos con PCT y HBsAg+ español (AST=53, U/L;ALT=74,9 U/I;GGT=97,5 U/I) que en el argentino (AST=47,3 u/L; ALT =68,7 u/L ;GGT =94,8 u/L).Las diferencias en los niveles de porfirinas totales urinarias entre ambos grupos (ARG = 4174 ug/24h, oscilando entre 654 y 16900 ug/24; ESP =2071 ug/24, oscilando entre 546 y 4347 ug/24); se debería al método empleado para la determinación de las mismas. La incidencia de marcadores de virus de hepatitis en la PCT fué para B; similar en ambos grupos:ARG=48por ciento y ESP=47por ciento; mientras que para el grupo C: el grupo ARG=46por ciento fue significativamente inferior al grupo ESP=58.8por ciento. Dada la alta incidencia de marcadores VHB (47.5 por ciento) y VHC (51.2por ciento) en pacientes con PCT sería importante incluir el estudio de ellos en todos los casos de PCT. De acuerdo a estos resultados tanto la infección por VHB como por VHC podrían actuar como factor desencadenante de PCT en individuos con un deficit de uroporfirinógeno decarboxilasa subclínico (PCT latente).

Porfiria Intermitente Aguda en el Hospital Arzobispo Loayza de Lima. (1983-1994) Descripción de 14 casos. / Acute intermitent porphyria in the Hospital Nacional Arzobispo Loayza of Lima Peru (1983-1994). Description of 14 cases.

Para reconocer la incidencia de los casos de Porfiria intermitente aguda(PIA) entre los pacientes hospitalizados en el Hospital Arzobispo Loayza de Lima, y en sus características clínicas, se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en el período 1983-1994. De 16 pacientes con el diagnóstico de PIA, 14 (13 mujeres y un varón) fueron incluídos en el estudio por tener cuadro clínico compatible y el test de Watson Schwartz positivo. Todos eran mestizos y procedentes de Lima. La edad promedio fue de 24 años. La demora en el diagnóstico tuvo un promedio de 1.8 ataques de PIA por paciente. Sólo 3 (21.4 por ciento) tuvieron antecedentes familiares de PIA. Las causas desencadenantes más frecuetes fueron infecciones (52 por ciento), menstruación (20 por ciento) y drogas (16 por ciento). Los principales hallazgos fueron dolor abdominal (100 por ciento), hiporreflexia (52 por ciento), taquicardia (100 por ciento), fiebre (44 por ciento), hipertensión arterial, (40 por ciento), distensión abdominal (40 por ciento); anemia (52 por cientro), hiponatremia (48 por ciento), eritrosedimentación elevada (40 por ciento) y aumento de las actividades de transaminasas séricas (36 por ciento). Se halló una incidencia anual de 1.05 casos de PIA y 1.9 ataques por cada 1000 egresados de los Servicios de Medicina del Hospital. Las características clínicas son similares a las reportadas en la literatura

Porfiria variegata (PV). Tratamiento exitosos de los sintomas agudos y cutaneos en pacientes con porfiria variegata / Variegate porphyria (PV). Susccessful treatment of cutaneous and acute symptoms in patients with variegate porphyria

Se han estudiado 30 pacientes con porfiria variegata(PV)(24 del sexo femenino y 6 del masculino y edades entre 4 a 64 años)clinicamente sintomaticos.El diagnostico de PV fue confirmado por el elevado indice de porfirinas plasmatico (IPP:3,45+-1,44) emision maxima 625-626 nm,y aumento concentracion de porfirina en heces.El contenido de 5-aminolevulico(ALA),porbolinogeno(PBG) y porfirinas en orina estuvieron incrementados durante los ataques agudos (ALA:6,5 a 40,4 mg 24 h,valores normales(VN):2 a 4 mg/24 h:PBG:7,7 a 303 mg/24 h VN 1 a 2mg/24 H;porfirinas :1108 a 12408 uh/24 h;VN<- 250 ug/24 h) y se normalizaron en la remision.Eltratamiento combinado con carbohidratos (300-500 g/diarios) y complejo vitaminico B fue aplicado durante los ataques agudos.Luego de 24-96 h de comenzada la terapia se observo mejoria clinica y bioquimica.Durante los ataques leves y luego de superadas las crisis agudas se administraron entre 20 a 40 g de glucosa comercial/dia por 10 dias,o hasta su recuperacion.Cuando los pacientes presenyaton signos cutaneos se aplico la terapia combinada con S-Adenosil-L-metionina (SAM) (12 mg/kg/dia)83 semanas) y cloroquina oral (2 x 100 mg/semana) entre 120-150 dias.Como resultado,la excrecion de porfirinas de porfirinas urinarias disminuo a valores normales y mejoro el cuadro clinica.La penetrancia del gen fue estimada en 50//del estudio realizado en 13 familias incluyendo 15 pacientes con PV y 48 familiares.

Porfiria eritropoyética congénita (enfermedades de Günter): informe de un caso / Congenital erythropoietic porphyria (Gunter's disease): report of 1 case

Se informa el caso de porfiria eritropoyética congénita en una niña; las alteraciones se presentaron en piel, dientes y orina; presentó además como problema asociado sordera. En los exámenes realizados hubo aumento de coproporfirinas y uroporfirinas en orina así como la presencia de porfirinas en haces

Insuficiencia respiratoria aguda hipodinámica debido a porfiria aguda intermitente: experiencia con 4 casos / Acute hypodinamic respiratory insufficiency by acute intermittent porphyria: experience with 4 cases

Las porfirias son enfermedades que se caracterizan por la sobreproducción de porfirias y sus precursores. En la porfiria aguda intermitente (PAI) la reacción de Watson-Schwarts en una muestra de orinas permite confirmar el diagnóstico durante la crisis. Nosotros presentamos 4 casos de PAI que fueron admitidos a la unidad de cuidados intensivos de Hospital Universitario de Caracas en un período de 20 años. Dos de los casos fallecieron debido al desarrollo de falla multiorgánica secundario a sépsis despues de un largo período de apoyo ventilatorio. Debido a que la PAI puede amenazar la vida debido a insuficiencia respiratoria aguda, todo paciente con este diagnóstico debe ser admitido en una UCI para observación y monitoreo

Porfiria intermitente aguda: estudio de 12 casos. / Intermittente acute porphyria: study or twelve cases

El presente trabajo se realiza en base a una revisión retrospectiva de las historias Clínicas de los pacientes que con el diagnóstico de Porfiria intermitente aguda (PIA) se registraron entre los años de 1972 a 1987 en el H. Nac. Edgardo Rebagliati M. Lima-Perú I.P.S.S. La revisión de 12 casos confirmados, revela que de todos los pacientes que fueron vistos en el Servicio de Emergencia, 92 por ciento fueron mujeres, la edad del inicio del diagnóstico fue de 30.2 años con un retraso de este de 9 días a 14 años. El síntoma predominante fue el dolor abdominal (100) por ciento y manifestaciones neurológicas autonómicas. No se realizaron descartes de la enfermedad por screennig de los parientes. Tampoco se encontró relación con alguna causa o agente desencadenante. La constipación, hiporexia, náuseas y vómitos fueron otros síntomas que se presentaron conjuntamente. La coloración de la orina solo se demostró en 75 por ciento los casos. Distensión abdominal con signos peritoneales fueron presentes en 3 pacientes. Los análisis de rutina no evidenciaron variación contributoria. Se comprobó hiponatremia en 7 de ellos los únicos sometidos a dosajes de sodio sérico. Las radiografías revelaron signos de íleo reflejo en 5 pacientes. En los casos sometidos a electromiografía (5) todos presentaron patrón de polineuritis y denervación. Cuatro casos (30 por ciento) fueron sometidos a exploración quirúrgica y uno a la laparoscopía, todos ellos fueron los únicos a quienes se solicitó evaluación por el servicio de Cirugía. Los hallazgos del acto quirúrgico fueron negativos. Posteriormente el tratamiento se limitó a administrar sintomáticos. Un paciente falleció al 1o. día postoperatorio por paro C.R. y otro al 9o. día por hipertensión endocraneal. Al seguimiento todos han vuelto a presentar ataques de dolor abdominal que ameritaran tratamiento médico. Tres mujeres posteriormente han salido embarazadas, teniendo partos eutócicos.